Γράφει ο Κωνσταντίνος Σαμαράς, Ψυχίατρος

 

Η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή (ΙΨΔ)  επηρεάζει τουλάχιστον ένα στα 40 άτομα παγκοσμίως και αποτελεί αιτία  σημαντικής λειτουργικής επιβάρυνσης. Τις τελευταίες δεκαετίες  έχουν γίνει σημαντικά βήματα στη διαχείριση  της βασανιστικής  αυτής διαταραχής και έχουν αναπτυχθεί επαρκώς τεκμηριωμένες μέθοδοι αντιμετώπισής της. Οι δύο βασικοί πυλώνες στη θεραπεία της ΙΨΔ είναι η Γνωσιακή-Συμπεριφορική Θεραπεία  (ΓΣΘ) που περιλαμβάνει  την τεχνική της Έκθεσης με Παρεμπόδιση της Αντίδρασης (ΕμΠΑ) και η φαρμακευτική θεραπεία.

 

Σε ποιες περιπτώσεις  μπορεί να επιλεχθεί η φαρμακοθεραπεία;

H ΓΣΘ έχει φανεί ότι μπορεί να είναι εξίσου ως και πιο αποτελεσματική από τη φαρμακοθεραπεία τουλάχιστον όταν αυτή  παρέχεται υπό τις  βέλτιστες συνθήκες και σε ασθενείς χωρίς άλλες συννοσηρότητες.  Συχνά  όμως στην καθημερινή κλινική πρακτική η ΙΨΔ συνοδεύεται  και από  άλλες ψυχιατρικές διαταραχές που μπορεί να περιπλέξουν την κλινική εικόνα. Για παράδειγμα, όταν υπάρχει συνοδός καταθλιπτική συμπτωματολογία, που είναι και η πιο συχνή συνυπάρχουσα ψυχιατρική διαταραχή και πολλές φορές αποτελεί και την αφορμή για να ζητήσει κάποιος βοήθεια, η αντιμετώπιση της κατάθλιψης μπορεί να αποτελεί θεραπευτική προτεραιότητα καθώς τα συμπτώματά της μπορεί  να επηρεάσουν την προθυμία ή και την ικανότητα του πάσχοντος να εμπλακεί στην ψυχοθεραπεία και να επιβαρύνουν τη θεραπευτική έκβαση. Οι φαρμακευτικοί παράγοντες εξάλλου που χρησιμοποιούνται στην ΙΨΔ  μπορεί να είναι αποτελεσματικοί και σε αρκετές άλλες συνυπάρχουσες ψυχικές διαταραχές, και μπορεί να είναι ένας από τους λόγους που μπορεί να καθιστά τη φαρμακευτική διαχείριση την  καταλληλότερη αρχική επιλογή.

Ένας άλλος λόγος μπορεί να είναι η βαρύτητα  των ίδιων των  συμπτωμάτων της ΙΨΔ που μπορεί  κάποιες φορές να  δυσκολεύει τον θεραπευόμενο να ανταποκριθεί στις απαιτήσεις της ΕμΠΑ και να προτιμηθεί αρχικά – ή και παράλληλα με την ψυχοθεραπεία – η   φαρμακοθεραπεία.

Φυσικά  παράγοντες,  όπως η προτίμηση του ασθενούς αλλά και  η διαθεσιμότητα και η προσβασιμότητα σε εξειδικευμένους ψυχοθεραπευτές, μπορεί να επηρεάσουν την επιλογή της αρχικής μεθόδου θεραπείας. Η σωστή διάγνωση και η ολιστική αξιολόγηση σε κάθε περίπτωση είναι  απαραίτητη προϋπόθεση  για τον σχεδιασμό του βέλτιστου θεραπευτικού πλάνου.

 

Ποια φάρμακα χρησιμοποιούνται στην ΙΨΔ;

Οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRIs) είναι η φαρμακολογική θεραπεία πρώτης γραμμής για την ΙΨΔ, σύμφωνα με όλες τις κατευθυντήριες οδηγίες. Πρόκειται για φάρμακα που ανήκουν στην ευρύτερη κατηγορία των αντικαταθλιπτικών, χρησιμοποιούνται ευρέως, έχουν καλό προφίλ ασφάλειας και η αποτελεσματικότητά τους έχει αποδειχθεί από πολλαπλές τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές και μετα-αναλύσεις.

Περισσότερες κλινικές μελέτες αναφέρονται  για τη φλουβοξαμίνη (Dumyrox), τη σερτραλίνη (Zoloft), τη φλουοξετίνη (Ladose), και την παροξετίνη (Seroxat). Η  αποτελεσματικότητα έχει τεκμηριωθεί επίσης και για την σιταλοπράμη (Seropram), και την εσιταλοπράμη( Cipralex). Όλοι οι SSRIs θεωρούνται σε γενικές γραμμές ότι έχουν αντίστοιχη αποτελεσματικότητα και η αρχική επιλογή μπορεί να επηρεαστεί από παράγοντες όπως το προφίλ των ανεπιθύμητων ενεργειών, από τυχόν  συνυπάρχοντα νοσήματα, από την πιθανότητα  αλληλεπιδράσεων με άλλα φάρμακα  κλπ.

Ξεχωριστή θέση στην αντιμετώπιση της ΙΨΔ έχει και  ένα  παλαιότερο αντικαταθλιπτικό  που ανήκει στην  κατηγορία των τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών, η  χλωριμιπραμίνη. Η αποτελεσματικότητά της είναι τουλάχιστον ισάξια  και  πιθανώς ελαφρώς μεγαλύτερη από τους SSRIs. Το  πιο προβληματικό ωστόσο προφίλ παρενεργειών την καθιστούν ως επιλογή δεύτερης γραμμής μετά από τους SSRIs.

Το δοσολογικό τους εύρος είναι το ακόλουθο:

SSRIs

Σιταλοπράμη:              20 – 60 mg

Εσιταλοπράμη:           10 – 20 mg

Φλουοξετίνη:                20 – 80 mg

Φλουβοξαμίνη:           50 – 300 mg

Παροξετίνη:                 20 – 60 mg

Σερτραλίνη:                 50 – 200 mg

TCAs (Τρικυκλικά)

Χλωριμιπραμίνη:         75 – 300 mg

 

Εκτός των παραπάνω, υπάρχουν και  άλλοι παράγοντες της κατηγορίας των αντικαταθλιπτικών που μπορεί να χρησιμοποιηθούν, που δεν  έχουν ωστόσο λάβει επίσημη ένδειξη για την αντιμετώπιση της ΙΨΔ και έχουν χαμηλότερο  βαθμό τεκμηρίωσης  της αποτελεσματικότητάς τους.

 

Πόσος χρόνος απαιτείται προκειμένου να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα μίας φαρμακευτικής δοκιμής;

Αν και κάποια σημάδια ανταπόκρισης στην αγωγή μπορεί να είναι ορατά μετά από τις πρώτες εβδομάδες της θεραπείας, συχνά θα χρειαστεί περισσότερος χρόνος προκειμένου να αξιολογηθεί η πλήρης αποτελεσματικότητα ενός φαρμακευτικού παράγοντα. Για τον λόγο αυτό,  μία δοκιμή με ένα φάρμακο δε θα πρέπει να θεωρηθεί αναποτελεσματική πριν τις 12 εβδομάδες, εκ των οποίων τις 4-6 εβδομάδες ο ασθενής να λαμβάνει τη μέγιστη δυνατή θεραπευτική δόση σε περίπτωση που χρειάζεται. Όχι σπάνια στην ΙΨΔ θα απαιτηθούν δόσεις στο ανώτερο δοσολογικό εύρος.

 

Πόσο αποτελεσματική είναι η φαρμακοθεραπεία;

Αν και η αποτελεσματικότητα των SSRIs είναι επαρκώς τεκμηριωμένη, υπάρχει αρκετή ετερογένεια σχετικά με το ποσοστό και τον βαθμό της ανταπόκρισης στη θεραπεία. Ως ανταπόκριση συνήθως θεωρείται η μείωση κατά τουλάχιστον 35% της βαρύτητας των συμπτωμάτων έτσι όπως αυτή  μετράται με καλά σταθμισμένα ερωτηματολόγια. Στην μονοθεραπεία με κάποιον SSRΙ μπορεί να ανταποκριθεί ένα ποσοστό  έως και 50% ατόμων με ΙΨΔ. Ωστόσο 30–40 % των ασθενών με ΙΨΔ δε θα ανταποκριθούν τελικά  μετά από  πολλαπλές δοκιμές, ακόμα και με  υψηλές δόσεις διαφορετικών SSRΙs .

 

Ποια είναι η διάρκεια της φαρμακευτικής θεραπείας σε περίπτωση ανταπόκρισης;

Καθώς η ΙΨΔ είναι συνήθως μία χρόνια διαταραχή είναι πιθανό να χρειαστεί η διατήρηση της φαρμακευτικής αγωγής για μεγάλα χρονικά διαστήματα. Οι περισσότερες οδηγίες προτείνουν τη συνέχιση της φαρμακευτικής αγωγής για ένα διάστημα τουλάχιστον 1-2 έτη στη δόση που ήταν αρχικά αποτελεσματική και στη συνέχεια προτείνεται  σταδιακά η μείωση ή και η διακοπή της αγωγής εκτιμώντας για τυχόν επανεμφάνιση των συμπτωμάτων. Η στρατηγική της σταδιακής διακοπής των φαρμάκων θα αποτρέψει εξάλλου την εμφάνιση του συνδρόμου απόσυρσης που παρατηρείται κάποιες φορές μετά από την μακροχρόνια χρήση των αντικαταθλιπτικών. Στην κλινική πράξη πάντως είναι αρκετά σύνηθες τα συμπτώματα να επανακάμπτουν μετά τη διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής.

 

Τι προτείνεται σε περίπτωση μη ανταπόκρισης στην αρχική θεραπεία;

Σε περίπτωση μη ικανοποιητικής ανταπόκρισης σε κάποιον SSRΙ  μπορεί να επιλεγεί κάποιος άλλος παράγοντας της ίδιας κατηγορίας ή η χλωριμιπραμίνη. Φυσικά θα πρέπει να έχει διασφαλιστεί αρχικά  ότι οι φαρμακολογικές δοκιμές ήταν επαρκείς σε  δόση και σε  διάρκεια και ότι η  συμμόρφωση στη λήψη της θεραπείας ήταν καλή.

Μία άλλη στρατηγική με αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα  είναι αυτή της επαύξησης με  μικρή κατά κανόνα δόση αντιψυχωσικού που μπορεί να βοηθήσει το 25% περίπου εκείνων που δεν ανταποκρίθηκαν σε κάποιο SSRI ή στην χλωριμιπραμίνη. Τα αντιψυχωσικά φάρμακα επιδρούν  μεταξύ άλλων σε υποδοχείς της ντοπαμίνης και λειτουργούν σε συνέργεια  με τα αντικαταθλιπτικά που έχουν σεροτονινεργική δράση. Μεγαλύτερη τεκμηρίωση αποτελεσματικότητας έχουν η ρισπεριδόνη και η αριπιπραζόλη. Μία κατηγορία ασθενών που έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να ανταποκριθούν με την προσθήκη  αντιψυχωσικού είναι όσοι εμφανίζουν  συνοδό διαταραχή μυοσπασμάτων (τικ), ή έχουν αντίστοιχο ιστορικό. Ο θεράπων πάντως  θα πρέπει να συναξιολογεί μαζί με το  όφελος της παρέμβασης την  πιθανή επιβάρυνση από τις  ανεπιθύμητες ενέργειες  που ο συνδυασμός αυτός μπορεί να επιφέρει.

Ακόμα όμως και μετά την εφαρμογή όλων των παραπάνω αποδεδειγμένα αποτελεσματικών θεραπειών ένα ικανό ποσοστό δε θα έχει την επιθυμητή ανταπόκριση. Για τον λόγο  αυτό, ένας μεγάλος αριθμός φαρμάκων που έχουν έγκριση για άλλες ψυχικές παθήσεις έχει μελετηθεί για την αντιμετώπιση της ΙΨΔ, με ελπιδοφόρα αποτελέσματα για κάποια από αυτά. Κανένας από αυτούς τους εναλλακτικούς παράγοντες δεν έχει αποδείξει ωστόσο  την  αποτελεσματικότητά του  σε πολλαπλές ελεγχόμενες δοκιμές ή σε μετα-αναλύσεις. Επομένως, αυτές οι λιγότερο καλά αποδεδειγμένες στρατηγικές,  χρησιμοποιούνται αφού έχουν εξαντληθεί οι καλύτερα αποδεδειγμένες προσεγγίσεις που συνοψίζονται παραπάνω, συμπεριλαμβανομένης φυσικά της ΓΣΘ.

 

Ποιες είναι οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες ;

Ενώ οι SSRIs είναι γενικώς καλά ανεκτά φάρμακα, οι πιθανές παρενέργειες δεν θα πρέπει να υποτιμούνται. Συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες μεταξύ άλλων είναι η γαστρεντερική δυσφορία, η ναυτία, η κινητική ανησυχία (ιδιαίτερα κατά την έναρξη της αγωγής), η αυξημένη εφίδρωση, η υπνηλία ή η αυπνία, κ.α.

Στις συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες της χλωριμιπραμίνης περιλαμβάνονται η  αύξηση βάρους, η καταστολή, η ξηροστομία, η ταχυκαρδία, το θάμβος της όρασης, η κατακράτηση ούρων και η δυσκοιλιότητα. Σε υψηλές δόσεις η χλωριμιπραμίνη μπορεί να μειώσει τον ουδό των επιληπτικών κρίσεων και να προκαλέσει αρρυθμίες. Για τον λόγο αυτό, είναι απαραίτητη η παρακολούθηση των επιπέδων της στο αίμα στο υψηλό δοσολογικό εύρος.

Τα αντικαταθλιπτικά δεν προκαλούν εξάρτηση. Ωστόσο κάτι για το οποίο  θα πρέπει να είναι ενήμερος κανείς είναι ότι συχνά και ιδίως μετά από παρατεταμένη περίοδο χρήσης, και πιο συχνά υψηλών δόσεων αντικαταθλιπτικών, μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα  απόσυρσης. Αυτά μπορεί να προκύψουν μετά από την απότομη διακοπή ή μείωση της δοσολογίας  ή ακόμα και μετά από παράλειψη συνεχόμενων δόσεων του φαρμάκου  και μπορεί να περιλαμβάνουν μία πλειάδα συμπτωμάτων όπως κεφαλαλγία, κόπωση, τρόμο, ταχυκαρδία, εφίδρωση, ναυτία, αϋπνία, μείωση συγκέντρωσης ευερεθιστότητα, ευσυγκινησία, άγχος, μουδιάσματα, υπεραισθησία κ.α. Για τον λόγο αυτό, η διακοπή των αντικαταθλιπτικών θα πρέπει να γίνεται κατά κανόνα σταδιακά.

Τα αντιψυχωτικά φάρμακα μπορεί να συνοδεύονται από αύξηση βάρους, επιδείνωση των μεταβολικών δεικτών, καταστολή, κινητικού τύπου  ανεπιθύμητες ενέργειες, δυσκοιλιότητα κ.α.

 

Μπορεί να συνδυαστεί η φαρμακευτική αγωγή με τη ΓΣΘ;

Πρέπει να τονιστεί ότι η ψυχοθεραπεία, και ειδικότερα η ΓΣΘ  με την τεχνική  της ΕμΠΑ, αποτελεί  ακρογωνιαίο λίθο της θεραπείας της ΙΨΔ  και πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε κάθε σχέδιο θεραπείας.  Υπάρχουν σαφείς ενδείξεις ότι ο συνδυασμός των δύο θεραπειών φαρμακοθεραπείας και ψυχοθεραπείας μπορεί να έχει τα καλύτερα αποτελέσματα. Αφενός η φαρμακοθεραπεία μπορεί να διευκολύνει τον θεραπευόμενο να ανταποκριθεί  στις απαιτήσεις της ψυχοθεραπείας, αφετέρου η  ψυχοθεραπεία φαίνεται ότι μπορεί να μειώσει την πιθανότητα υποτροπής μετά από τη  διακοπή της φαραμκευτικής αγωγής  καθώς σε  αντίθεση με τη φαρμακοθεραπεία κατά την οποία υπάρχει ο κίνδυνος  να αποδώσει κανείς  τη βελτίωσή του σε έναν εξωγενή παράγοντα και να νιώσει ανασφαλής μετά τη διακοπή του φαρμάκου, οι προσαρμοστικές στρατηγικές στις οποίες εκπαιδεύεται κανείς σε ένα ψυχοθεραπευτικό πλαίσιο μπορούν να εσωτερικευθούν και να συνεχίσουν να έχουν όφελος πέρα από την περίοδο της ενεργού συμμετοχής στην ψυχοθεραπεία.

 

Πιθανά εμπόδια στη φαρμακοθεραπεία

Η αμφιθυμία των ασθενών σχετικά με τη φαρμακοθεραπεία μπορεί από μόνη της  να αποτελεί μία θεραπευτική πρόκληση. Όχι σπάνια οι ασθενείς μπορεί να είναι διστακτικοί στη φαρμακοθεραπεία όπως ακριβώς και στην αντιμετώπιση των ιδεοληπτικών τους φόβων. Μπορεί να εκφράζεται με υπερβολική ανησυχία είτε για τις ανεπιθύμητες ενέργειες της φαρμακευτικής αγωγής αλλά ακόμα και για την ίδια την πιθανότητα βελτίωσης των συμπτωμάτων και της ανακούφισης από το άγχος  τους αφού κάτι τέτοιο μπορεί να εκληφθεί  λανθασμένα  ως ένδειξη επικείμενου κινδύνου ή να τους κάνει να θεωρούν ψευδώς ότι αποδέχονται τους ιδεοληπτικούς τους φόβους. Επιπλέον οι ασθενείς με μακροχρόνια  και σοβαρά συμπτώματα μπορεί να δυσκολευτούν να φανταστούν πώς θα ήταν η ζωή χωρίς αυτά, γεγονός που μπορεί να δημιουργήσει μια παράδοξη αμφιθυμία στο να γίνουν καλύτερα.

Η καλή θεραπευτική σχέση μπορεί να βοηθήσει τον ασθενή να κατανοήσει καλύτερα τη φύση και το νόημα των συμπτωμάτων του και να συμμετάσχει έτσι καλύτερα στη θεραπεία του.

 

Άλλες βιολογικές θεραπείες

Εκτός από τις κλασσικές θεραπευτικές προσεγγίσεις που περιλαμβάνουν τη φαρμακοθεραπεία και τη ΓΣΘ, έχουν ερευνηθεί και δοκιμαστεί μία σειρά άλλων  παρεμβάσεων με καλά στοιχεία αποτελεσματικότητας σε κατάλληλα επιλεγμένα άτομα και σε εξειδικευμένα κέντρα. Ιδιαίτερα ελπιδοφόρο είναι  ότι πρόσφατα ο  Αμερικάνικος Οργανισμός Φαρμάκων  ενέκρινε τον επαναληπτικό Διακρανιακό Μαγνητικό Ερεθισμό (repeated Transcranial Magnetic Stimulation) ως μία ενισχυτική μορφή θεραπείας είτε στη φαρμακοθεραπεία είτε στη ΓΣΘ. Πρόκειται για μία μη παρεμβατική μέθοδο κατά την οποία μέσω της εφαρμογής μαγνητικού πεδίου επηρεάζεται η ηλεκτρική δραστηριότητα του εγκεφάλου. Τα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά και η τεχνική αυτή έχει ήδη έγκριση για τη θεραπεία άλλων ψυχικών διαταραχών, όπως της κατάθλιψης. Ο τρόπος ωστόσο της θεραπείας καθώς και η συσκευή που χρησιμοποιείται για κάθε περίπτωση μπορεί να διαφέρουν και χρειάζεται ο κατάλληλος εξοπλισμός και η κατάλληλη εκπαίδευση από το κέντρο που την παρέχει.